Being Transparent Accreditation System of Insureds (PE0078)

13. Transparentando el Sistema de Acreditación de Asegurados
2017 - 2019
Institución responsable de la implementación SUSALUD
Descripción del compromiso
¿Cuál es la problemática que el compromiso aborda? No existe en el sector público un sistema único que estandarice el proceso de acreditación de afiliados de las aseguradoras públicas. Adicionalmente, aún existen problemas de identificación de usuarios vinculados a fondos de aseguramiento en salud público en algunos sistemas de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) privadas y públicas generando con ello dilación en la atención o hasta no atención.
¿Cuál es el compromiso? Contar con un sistema integrado de Acreditación de Asegurados en el sector público que sume al ya existente a nivel del sector privado, asegurando el no repudio prestacional y la mejora de la información de los usuarios de salud
¿Cómo contribuirá a resolver la problemática? Al contar con un sistema de acreditación de asegurados que cubra todo el espectro de asegurados públicos y privados usado por IPRESS públicas y privadas se logrará asegurar la correcta identificación y posterior atención a cerca de veinticinco (25) millones de personas en el país.
¿Por qué es relevante a los valores de OGP? - Es relevante frente a la transparencia, al poner de alcance público el sistema de acreditación y verificación de los mismos por parte de la ciudadanía y las instancias prestadoras de salud (siempre salvaguardando la intimidad y datos sensibles).
- Es relevante frente a la innovación y tecnologías de la información, en tanto se crearán nuevos espacios de acceso e interoperabilidad de los sistemas de salud a nivel nacional.
Información adicional - Se encuentran en lo que plantea el Objetivo 3 (Buena Salud) de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible coadyuvando a la buena salud que todos en el país requieren.
- Estas acciones a nivel del Ministerio de Salud se vinculan con el Objetivo Estratégico Institucional 4 “Ampliación de la Cobertura de Afiliación y Prestacional del aseguramiento en Salud” así como el Objetivo Estratégico 02 “Instituciones Supervisadas cuentan con reglas de juego claras y otorgan servicios de calidad, confiables, seguros y sostenibles” del Plan Estratégico Institucional de SUSALUD.
Actividad y producto entregable Responsable Fecha de Inicio Fecha de término
Reglamentar el uso del sistema de acreditación de asegurados ante las aseguradoras y establecimientos de salud públicos. Oficina General de Tecnologías de Información, SUSALUD y SIS. Enero 2018 Julio 2018
Diseñar e implementar el sistema en el SIS y ESSALUD. Oficina General de Tecnologías de Información, SUSALUD y SIS. Abril 2018 Setiembre 2018
Desarrollo de pilotos del sistema de acreditación en principales hospitales de Lima. SUSALUD Setiembre 2018 Marzo 2019
Brindar asistencia técnica y soporte a aseguradoras y hospitales SUSALUD Setiembre 2018 Agosto 2019
Alineación y adecuación progresiva de sistemas existentes, mediante sensibilización y asistencia técnica . SUSALUD Setiembre 2018 Agosto 2019
Información de Contacto
Nombre de la persona responsable Ing. Jaime Alejandro Honores Coronado
Título, Departamento Intendente de Investigación y Desarrollo de SUSALUD
Correo electrónico y teléfono [email protected]
Otros actores de Gobierno involucrados SUSALUD; SIS, ESSALUD, IPRESS e IAFAS Públicas.
Otros actores de Organizaciones de la Sociedad Civil, Sector Privado, Organizaciones multilaterales, Grupos de Trabajo, etc. Asociaciones del Consumidor, IPRES

13. Transparentando el Sistema de Acreditación de Asegurados.

 Texto del compromiso como aparece en el plan de acción:

“Contar con un sistema integrado de Acreditación de Asegurados en el sector público que sume al ya existente a nivel del sector privado, asegurando el no repudio prestacional y la mejora de la información de los usuarios de salud [93].”

Hitos

1. Reglamentar el uso del sistema de acreditación de asegurados ante las aseguradoras y establecimientos de salud públicos.
2. Diseñar e implementar el sistema en el SIS y ESSALUD.
3. Desarrollo de pilotos del sistema de acreditación en principales hospitales de Lima.
4. Brindar asistencia técnica y soporte a aseguradoras y hospitales
5. Alineación y adecuación progresiva de sistemas existentes, mediante sensibilización y asistencia técnica

Fecha de inicio: enero de 2018 Fecha de término: agosto de 2019

Nota editorial: Ver el texto completo del compromiso aquí: https://www.opengovpartnership.org/sites/default/files/Peru_Action-Plan_2017-2019.pdf

Contexto y objetivos

Actualmente, los usuarios que cuentan con algún seguro público (el Seguro Integral de Salud - SIS [94], el seguro social EsSalud [95], los Seguros de las Fuerzas Armadas y de la Policía) presentan problemas para validar su condición de asegurados ante los establecimientos prestadores. La falta de interoperabilidad y de actualización en línea de la vigencia del seguro y sus condiciones lleva en ocasiones al repudio de la prestación del servicio de salud a los usuarios. Particularmente, el SIS -dirigido a los sectores más pobres del país- presenta los mayores problemas para sistematizar esta información. Por otro lado, se dan casos en que un seguro de salud se niega a registrar a una persona que cuente con un código de otro seguro (incluso si este código está de baja) [96]. En el tercer semestre de 2018, había 16.757.592 asegurados en el SIS y 9.541.670 afiliados a ESSALUD [97].

El investigador del IRM considera que el compromiso no es relevante a los valores de OGP. El compromiso propone crear un “sistema único que estandarice el proceso de acreditación de afiliados de las aseguradoras públicas” lo que permitiría contar con datos actualizados de los asegurados y la vigencia y cobertura de su seguro, de modo que las instituciones prestadoras de servicio de salud tengan certeza del alcance del seguro de los pacientes que atienden. Sin embargo, este proceso no pasaría por una publicación de nueva información o el mejoramiento de la existente: contrariamente a lo que señala el compromiso en el plan de acción, los representantes del sector entrevistados por el investigador del IRM señalaron que esta información no se pensó para estar disponible para el público, lo que desdibuja la relevancia del compromiso al valor de acceso a la información pública.

No obstante, fuera del compromiso ante OGP, SUSALUD sí cuenta con una web que provee de información a la ciudadanía sobre el estado de su aseguramiento (público o privado) [98]. La mismo se llama “Acceso a los Servicios de Salud” y, según la institución, es “el único canal y plataforma de atención al ciudadano que articula a la red de establecimientos de salud con las principales aseguradoras del país, para que en forma oportuna y en tiempo real se verifiquen los beneficios del seguro y se autorice electrónicamente el acceso a los servicios de salud, garantizando su atención en los establecimientos de salud bajo la cobertura correspondiente” [99]. Los usuarios ingresan el número de su Documento Nacional de Identidad (DNI) y obtienen información de los seguros en que están (o estuvieron) inscritos.

El compromiso es lo suficientemente específico para verificar su cumplimiento. Las actividades del compromiso incluyen la reglamentación de su uso entre aseguradoras y centros de atención, diseño e implementación para el Sistema Integral de Salud (SIS) y ESSALUD, desarrollo de pilotos en hospitales de Lima, brindar asistencia técnica a su uso entre las aseguradoras y hospitales y adecuación progresiva de los sistemas existentes a la nueva plataforma.

De implementarse en su totalidad, el impacto potencial del compromiso es moderado. Este sistema interno es un paso importante para potenciar el régimen de aseguramiento público, el cual -a diferencia del privado- no cuenta con un sistema de acreditación y verificación en línea. Sin embargo, su alcance es limitado: al estar basado en un sistema de información meramente interno, difícilmente puede deducirse que el compromiso cambiará las prácticas del gobierno. Asimismo, el compromiso no especifica el valor agregado respecto a la plataforma “Acceso a los Servicios de Salud” antes descrita.

Siguientes pasos

• Se recomienda que el Ministerio de Salud se familiarice con los valores de acceso a la información pública y rendición de cuentas de OGP. El sistema en cuestión podría brindar información de interés del público, además del registro de aseguramiento. Por ejemplo, podría generar estadísticas sobre desempeño del SIS y ESSALUD por regiones. Asimismo, podría articularse a mecanismos de rendición de cuentas públicos que adscriban derechos, deberes o consecuencias ante los actos de funcionarios o instituciones, tanto prestadores de salud como aseguradoras. Por ejemplo, el establecimiento o mejoramiento de procesos de apelación ante la negación de prestación, o la creación de sistemas de seguimiento público a los procesos de quejas o reclamos públicos.

13. Transparentando el Sistema de Acreditación de Asegurados

Texto del compromiso como aparece en el plan de acción:

 “Contar con un sistema integrado de Acreditación de Asegurados en el sector público que sume al ya existente a nivel del sector privado, asegurando el no repudio prestacional y la mejora de la información de los usuarios de salud.”

Hitos

1. Reglamentar el uso del sistema de acreditación de asegurados ante las aseguradoras y establecimientos de salud públicos.
2. Diseñar e implementar el sistema en el SIS y ESSALUD.
3. Desarrollo de pilotos del sistema de acreditación en principales hospitales de Lima.
4. Brindar asistencia técnica y soporte a aseguradoras y hospitales.
5. Alineación y adecuación progresiva de sistemas existentes, mediante sensibilización y asistencia técnica.

En el sistema público de salud de Perú, se presentan constantemente casos en que a una persona que cuenta con un seguro le niegan la prestación de salud. Esta negativa se explica en los distintos sistemas de registro de la condición de asegurado que manejan los cuatro sistemas de aseguramiento público que existen en el país: estos pueden diferir en datos como la cobertura del seguro, los lugares de atención, el copago a realizar, etc. El compromiso proponía crear un “sistema único que estandarice el proceso de acreditación de afiliados de las aseguradoras públicas lo que permitiría contar con datos actualizados de los asegurados y la vigencia y cobertura de su seguro, de modo que las instituciones prestadoras de servicio de salud tengan certeza del alcance del seguro de los pacientes que atienden” [76].

Este compromiso no se reconoció como relevante a los valores de OGP. Del texto del plan de acción y de las entrevistas en el período de implementación, el Ministerio de Salud señaló que este sistema estaría disponible sólo para hospitales y aseguradoras del sector público. Como se señaló en el informe de diseño, para el ciudadano ya existe una página web de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) que les informa sobre el estado de su afiliación a un seguro (público o privado) [77].

El compromiso presenta un avance sustancial. Actualmente ya se cuenta con un reglamento para el uso del sistema de acreditación de asegurados (hito 1). Asimismo, se diseñó e implementado el sistema en el Seguro Integral de Salud (hito 2), a través de un piloto en el hospital del distrito de Villa El Salvador, al sur de Lima (hito 3). Según el Gobierno, esto se complementó con actividades de asistencia técnica (hitos 4 y 5). Actualmente, el sistema está en etapa de levantamiento de observaciones por las instituciones correspondientes [78].

Durante el período de implementación, el investigador del IRM no ha recibido evidencia de que -pese a no haber sido diseñado como relevante a los valores de OGP- el compromiso haya virado hacia proveer a la ciudadanía de un mayor acceso a la información pública. En ese sentido, el compromiso no ha cambiado las prácticas del Gobierno en materia de apertura.